一、事故發(fā)生單位概況

公司名稱：柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司

統(tǒng)一社會信用代碼：91450200MA5Q88Q868

法定代表人：代萬金

類型：其他有限責(zé)任公司

住所：柳州市廣場路10號柳州地王國際財富中心3棟1單元57-28。

經(jīng)營范圍：一般項目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；新材料技術(shù)研發(fā)；復(fù)合微生物肥料研發(fā)；生物有機(jī)肥料研發(fā)；生物質(zhì)能技術(shù)服務(wù)；農(nóng)業(yè)科學(xué)研究和試驗發(fā)展；機(jī)械設(shè)備銷售；肥料銷售；石油制品銷售（不含危險化學(xué)品）；木炭、薪柴銷售；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；通用設(shè)備修理；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展；熱力生產(chǎn)和供應(yīng)；合同能源管理；工程管理服務(wù)；對外承包工程；土壤與肥料的復(fù)混加工；大氣污染治理；非金屬廢料和碎屑加工處理；再生資源加工；再生資源回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：生物質(zhì)燃?xì)馍a(chǎn)和供應(yīng)；燃?xì)饨?jīng)營（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

事故類別：高處墜落

事故發(fā)生時間：2021年11月16日4時51分

事故發(fā)生地點：柳州市鷓鴣江路102號（柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司廠內(nèi)生物質(zhì)氣化爐5樓）

事故相關(guān)人員：代萬金（柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司法定代表人，男，重慶涪陵區(qū)人，身份證號：512324197102******）；韋偉堯（柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司班組組長，男，廣西環(huán)江毛南族自治縣人，身份證號：452724197011******）；楊陽（柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司巡檢員，男，重慶萬盛區(qū)人，身份證號：500110199108******）

死者基本情況：覃正群（男，廣西柳州人，51歲，身份證號：45021119700******，住址：廣西柳州市柳南區(qū)柳邕路***號*棟***室）于2021年9月1日與柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司簽訂勞動合同，工種：上料工。

涉案生物質(zhì)氣化爐堵料后正確操作規(guī)程：首先，關(guān)閉燃?xì)夤艿?，關(guān)閉燃?xì)夤艿朗謩娱y，切斷氣化爐與鍋爐聯(lián)系，同時打開放散閥，點燃放散天燈，降低氣化爐內(nèi)壓力。氣化爐停爐期間，嚴(yán)禁對氣化爐進(jìn)行負(fù)壓操作，即在氣化爐負(fù)壓狀態(tài)下，放散天燈未關(guān)閉時嚴(yán)禁打開氣化爐檢查口及入口孔操作。待爐內(nèi)氣壓為正壓狀態(tài)，員工必須按安全生產(chǎn)管理制度佩戴好防護(hù)用品（防毒面罩、安全繩）站在料口清理處兩側(cè)進(jìn)行疏通清理工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月16日凌晨1時30分，負(fù)責(zé)主控室操作工韋偉堯發(fā)現(xiàn)電子屏數(shù)據(jù)參數(shù)異常，生物質(zhì)氣化爐內(nèi)幾次落料受阻，于是根據(jù)流程通知用氣調(diào)度人員停止送氣后，點燃放散天燈，降低氣化爐內(nèi)壓力。2時45分，韋偉堯通過對講機(jī)通知巡檢員楊陽和上料工覃正群對第5層的氣化爐料倉進(jìn)行疏通工作，由于堵塞的料倉口距離該層地面較高，覃正群和楊陽便借助事先存放于該層的鐵凳（高0.94米，長寬0.8米）用于增高作業(yè)。楊陽先進(jìn)行料倉疏通工作，4時45分，覃正群主動和楊陽進(jìn)行工作交接，覃正群在放散天燈未關(guān)閉，未綁安全繩的情況下站在鐵凳上對1#料倉進(jìn)行疏通工作，由于爐外冷空氣進(jìn)入低壓爐內(nèi)產(chǎn)生大量的白煙氣浪，覃正群由于視線遮擋，本能向后倒退時越過1.2米高的防護(hù)欄后發(fā)生墜落至1層地面。

（二）事故救援情況

楊陽發(fā)現(xiàn)覃正群墜至一樓地面后，立即向負(fù)責(zé)人代萬金報告情況，韋偉堯撥打120急救電話。120救護(hù)車于5時18分到達(dá)事故現(xiàn)場對覃正群進(jìn)行搶救，5時48分，覃正群經(jīng)搶救無效死亡。柳長派出所民警及法醫(yī)到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)尸檢判定符合高處墜亡特征并排除刑事案件。柳北區(qū)工信局、應(yīng)急局工作人員接到派出所民警的事故報告后趕到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查了解，初步判定為一起生產(chǎn)安全事故。

11月19日，柳北區(qū)人民政府成立柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司

“11·16”高處墜落死亡事故調(diào)查組，依法對該事故開展調(diào)查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成1人死亡。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

覃正群私自將鐵凳搬至氣化爐料倉口底部，在未綁定安全繩的情況下站上鐵凳（鐵凳高度0.94米，防護(hù)欄高度1.2米）進(jìn)行高處臨邊疏通作業(yè)，是導(dǎo)致發(fā)生該起事故的直接原因。

2.間接原因

柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司制定的操作規(guī)程不完善，誤導(dǎo)員工操作行為錯誤；公司未配備專（兼）職安全員排查生產(chǎn)安全事故隱患，同時對員工違反操作規(guī)程的行為未進(jìn)行及時制止和糾正；未在較大危險因素設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，是導(dǎo)致發(fā)生該起事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司“11·16”高處墜落死亡事故屬于一起安全生產(chǎn)一般責(zé)任事故。

1. 事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1. 柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司未配備專職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員；未根據(jù)企業(yè)實際情況完善設(shè)備操作規(guī)程，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未在存在危險因素的設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款、第二十八條第一款、第三十五條、第四十四條第一款、第四十五條的規(guī)定，是這起事故的責(zé)任單位，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定對柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司予以行政處罰。

2. 柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司主要負(fù)責(zé)人代萬金管理職責(zé)不到位，未組織制定并實施本單位操作規(guī)程；未及時制止和糾正從業(yè)人員違章冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第二十五條第（六）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定對代萬金予以行政處罰。

3. 覃正群安全意識淡薄，在未正確佩戴安全繩的情況下，私自使用鐵凳進(jìn)行增高冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，在這起事故中負(fù)直接責(zé)任，因其在這起事故中死亡，不予追究。

六、事故防范和整改措施

該事故屬一起典型的從業(yè)人員違規(guī)冒險作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門已要求柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善安全生產(chǎn)管理人員隊伍建設(shè)，加強安全生產(chǎn)管理，強化安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作力度，不斷完善安全生產(chǎn)條件，確保安全生產(chǎn)。

柳州環(huán)辰生態(tài)科技有限公司

“11·16”高處墜落死亡事故調(diào)查組

2021年12月6日