一、事故發(fā)生單位概況

公司名稱：柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200898593489F

法定代表人：吳伯敏

類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

住所：柳州市慶豐路6號(hào)

經(jīng)營(yíng)范圍：配合飼料、濃縮飼料的生產(chǎn)、銷售；農(nóng)產(chǎn)品加工及銷售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

事故類別：起重傷害

事故發(fā)生時(shí)間：2021年7月17日上午8時(shí)40分

事故發(fā)生地點(diǎn)：柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司內(nèi)二車間升降機(jī)平臺(tái)

二、事故相關(guān)人員情況

（一）曾順德，男，57歲，上料工人，身份證號(hào)：4502051964********，地址：廣西柳州市柳北區(qū)鷓鴣江路***號(hào)。

（二）張國(guó)吉，男，53歲，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，身份證號(hào)：4502021968********，地址：廣西柳州市城中區(qū)彎塘路**號(hào)**棟1單元**室。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年7月17日8時(shí)40分，柳新飼料公司上料工人曾順德在二號(hào)車間升降機(jī)平臺(tái)進(jìn)行裝料過程中發(fā)生起重傷害事故。

根據(jù)升降平臺(tái)操作規(guī)程：工人在上料完成后必須先關(guān)閉升降平臺(tái)防護(hù)欄，經(jīng)系統(tǒng)傳感器檢測(cè)防護(hù)欄關(guān)閉后自動(dòng)連接電源，工人才能在防護(hù)欄外手動(dòng)啟動(dòng)升降機(jī)上下運(yùn)行，升降機(jī)到達(dá)相應(yīng)樓層后自動(dòng)停止，工人則需步行至相應(yīng)樓層進(jìn)行裝卸貨。

事發(fā)時(shí)，曾順德獨(dú)自一人在二車間一層升降機(jī)平臺(tái)進(jìn)行上料，上料完成后，曾順德違反升降平臺(tái)操作規(guī)程，擅自將升降平臺(tái)安全防護(hù)欄拉起并用繩索固定后，用鐵線環(huán)綁在防護(hù)欄右側(cè)支架上，破壞升降平臺(tái)系統(tǒng)主電源感應(yīng)，造成防護(hù)欄已關(guān)閉的假象。

曾順德按下升降機(jī)5樓上升按鍵后，冒險(xiǎn)進(jìn)入升降機(jī)內(nèi)隨物料上升，由于防護(hù)欄未關(guān)閉，其爬上物料堆后被防護(hù)欄夾到腳，升降機(jī)在上升經(jīng)過二樓樓面狹窄區(qū)域時(shí)，曾順德被嚴(yán)重?cái)D壓，其在掙扎過程中引起平臺(tái)晃動(dòng)，將傳感器上違規(guī)安裝的鐵線環(huán)振動(dòng)脫離傳感器，導(dǎo)致升降機(jī)斷電，在距離二層平臺(tái)地面0.9米高的地方停機(jī)，曾順德跌至二層平臺(tái)。

（二）事故救援情況

8時(shí)47分，柳新飼料公司相關(guān)負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后趕到現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，對(duì)事故區(qū)域作出停止生產(chǎn)的決定，同時(shí)撥打120急救電話，8時(shí)57分，廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)生到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)曾順德進(jìn)行搶救，10時(shí)37分，宣告曾順德死亡。區(qū)應(yīng)急局工作人員接到事故報(bào)告后趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，初步判定為一起生產(chǎn)安全事故。

??7月20日，柳北區(qū)人民政府成立柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司“7·17”起重傷害事故調(diào)查組，依法對(duì)該事故展開調(diào)查。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成1人死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

曾順德違反升降機(jī)操作規(guī)程，擅自將鐵線環(huán)綁在升降機(jī)防護(hù)欄右側(cè)支架上，同時(shí)在升降機(jī)防護(hù)欄未關(guān)閉的情況下違章冒險(xiǎn)進(jìn)入裝有物料的升降機(jī)平臺(tái)隨物料上升，導(dǎo)致發(fā)生起重傷害事故，是發(fā)生這起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對(duì)從業(yè)人員擅自改動(dòng)升降系統(tǒng)的錯(cuò)誤行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，是導(dǎo)致發(fā)生這起事故的間接原因。

（2）柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人張國(guó)吉未按規(guī)定督促本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)制止從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)，違反操作規(guī)程的行為，是導(dǎo)致發(fā)生這起事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司“7·17”起重傷害事故屬于一起安全生產(chǎn)一般責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對(duì)從業(yè)人員擅自改動(dòng)升降系統(tǒng)的錯(cuò)誤行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司進(jìn)行行政處罰。

（二）柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人張國(guó)吉，未按規(guī)定督促本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)制止從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)，違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)、第二十二條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)張國(guó)吉予以行政處罰。

（三）曾順德安全意識(shí)淡薄，違反公司升降機(jī)平臺(tái)操作規(guī)程違章冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成本次事故發(fā)生的直接責(zé)任人，鑒于在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

六、事故防范和整改措施

柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司及相關(guān)負(fù)責(zé)人要以本起事故為教訓(xùn)，重新開展全員安全教育培訓(xùn)工作，學(xué)習(xí)新修訂的《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，建立健全企業(yè)隱患排查和治理制度，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司

“7·17”起重傷害事故調(diào)查組

??2021年8月5日