一、事故發(fā)生單位概況

公司名稱：柳州市華明運輸有限公司

統(tǒng)一社會信用代碼：91450200348508964M

法定代表人：葉華明

類型：有限責任公司（自然人獨資）

住所：柳州市鷓鴣江路9號中儲物貿(mào)基地1號樓6-3號

經(jīng)營范圍：普通貨運，貨物專用運輸（罐式容器）；倉儲服務；裝卸、搬運服務。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

事故類別：物體打擊

事故發(fā)生時間：2021年3月18日23時30分

事故發(fā)生地點：柳北區(qū)香蘭中路鷓鴣江鋼鐵物流園南面團達貨場內(nèi)

公司安全生產(chǎn)管理制度情況：特種設備安全管理制度、勞務合同、員工教育培訓記錄、應急救援預案，安全隱患排查表。

事故相關人員：韋小艷（華明公司負責人，女，柳州人，身份證號：450222197309******）；蔡仁超（貨場主管，男，35歲，武宣人，身份證號：452225198610******）；陳海波（華明公司員工，柳江人，男，42歲，身份證號：450221197906******）

涉事設備情況：柳州市華明運輸有限公司在其位于香蘭中路鷓鴣江鋼鐵物流園南面團達貨場內(nèi)倉儲場地內(nèi)安裝了起重機械（42704129420120217），該起重機械于2021年2月4日向柳州市市場監(jiān)督管理局進行備案，2021年3月18日廣西壯族自治區(qū)特種設備檢驗研究院柳州分院進行了檢驗，并于2021年3月24日出具廣西壯族自治區(qū)特種設備檢驗研究院柳州分院出具的橋（門）式起重機安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗報告，檢驗結(jié)論為合格。特種設備使用標志顯示下次檢驗日期2023年3月24日。2021年4月7日取得特種設備使用登記證。

起重機械地面操作人員和遙控操作人員，不需要取得《特種設備作業(yè)人員證》，由使用單位進行培訓和管理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年3月18日23時30分，柳州市華明運輸有限公司工人陳海波在柳北區(qū)香蘭中路鷓鴣江鋼鐵物流園南面團達貨場內(nèi)操控門式起重機進行鋼板裝卸作業(yè)時，陳海波站在待裝卸的鋼板上低頭對板材數(shù)量進行確認，手中觸碰起重機遙控引發(fā)吊裝鋼板上升，造成其頭部與已疊加好的鋼材邊角發(fā)生碰壓。

（二）事故救援情況

2021年3月18日23時31分，貨場主管蔡仁超在距離現(xiàn)場10米的辦公室聽到響聲后立即趕到現(xiàn)場查看情況，發(fā)現(xiàn)陳海波被鋼板壓中后無法人力將其救出，便立即撥打120急救和119消防救援、110報警電話，同時電話向華明公司負責人韋小艷報告事故情況。長塘派出所民警到達現(xiàn)場后聯(lián)系法醫(yī)進行鑒定，經(jīng)尸檢判定陳海波無生命體征并排除刑事案件。

3月19日上午7時，柳北區(qū)應急管理局工作人員接到政府指揮中心的事故報告后趕到現(xiàn)場進行調(diào)查，初步判定為一起生產(chǎn)安全事故。

3月19日15時，柳北區(qū)應急管理局聯(lián)合市公安局柳北分局、柳北區(qū)總工會、柳北區(qū)市場監(jiān)督管理局、長塘鎮(zhèn)政府安監(jiān)站工作人員到現(xiàn)場進行事故調(diào)查。

3月22日，柳北區(qū)人民政府成立柳州市華明運輸有限公司

“3·18”起重傷害死亡事故調(diào)查組，依法對該事故開展調(diào)查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成1人死亡。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

陳海波未佩戴安全勞動防護用品操縱門式起重機對鋼板進行裝卸，在手持門式起重機遙控器的情況下冒險作業(yè)，站在待裝卸的鋼板上確認鋼板數(shù)量，手中觸碰起重機遙控引發(fā)吊裝鋼板上升，造成其頭部與已疊加好的鋼材邊角發(fā)生碰壓致亡。陳海波冒險作業(yè)行為是導致發(fā)生該起事故的直接原因。

2.間接原因

柳州市華明運輸有限公司在事故發(fā)生前安全生產(chǎn)規(guī)章制度和門式起重機操作規(guī)程缺失，未按照規(guī)定配備具有安全資格證的安全生產(chǎn)管理人員進行現(xiàn)場安全生產(chǎn)督促、檢查，未及時制止和糾正員工冒險作業(yè)行為，同時未在作業(yè)區(qū)域內(nèi)設置明顯的安全警示標志，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向員工通報，是導致發(fā)生該起事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

柳州市華明運輸有限公司“3·18”起重傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

1. 事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

1. 柳州市華明運輸有限公司，未按照規(guī)定配備具有安全資格證的安全生產(chǎn)管理人員，未能及時制止和糾正員工冒險作業(yè)行為，未能監(jiān)督、教育從業(yè)人員佩戴使用勞動防護用品，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、二十二條第（六）項、三十八條第一款、四十條、四十一條、四十二條的規(guī)定，是這起事故的責任單位，建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定對柳州市華明運輸有限公司予以行政處罰。

2. 柳州市華明運輸有限公司負責人韋小艷，未履行安全生產(chǎn)職責，未能嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，在事故發(fā)生前未制定門式起重機操作規(guī)程，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對韋小艷予以行政處罰。

（三）陳海波未遵守公司安全管理規(guī)章制度，在未佩戴安全勞動防護用品的情況下，手持起重機遙控站在待裝卸鋼材上冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，因其在這起事故中死亡，不予追究。

六、事故防范和整改措施

該事故屬一起典型的從業(yè)人員違規(guī)冒險作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門已要求柳州市華明運輸有限公司加強安全生產(chǎn)管理，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，強化安全生產(chǎn)宣傳教育培訓工作力度，不斷完善安全生產(chǎn)條件，確保安全生產(chǎn)。

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???????????????????????? “3·18”起重傷害死亡事故調(diào)查組

2021年4月22日