（三）事故發(fā)生地及項目承包（租賃）概況

1.清宇環(huán)保公司繁盛廠冷壓球團項目場地管理權(quán)系柳鋼集團公司。2004年12月27日，柳州市人民政府為促進柳鋼技改項目順利實施，將柳州市紅星園藝場整體（包括職工、土地、資產(chǎn)和負債）劃撥給柳州鋼鐵（集團）公司管理。（詳見《柳州市人民政府關(guān)于同意將柳州市紅星園藝場整體劃撥給柳州鋼鐵（集團）公司的批復(fù)》，文號：柳政函〔2004〕638號）

2. 2018年5月31日，柳鋼集團將位于柳鋼B區(qū)原種豬廠的用地32畝出租給清宇環(huán)保公司，并簽訂《租賃合同》，其合同明確了租賃的地點、期限、租賃費用及支付方式、雙方的權(quán)利義務(wù)等事項。2019年1月1日，雙方簽訂《安全協(xié)議》，明確各自的安全管理職責。（詳見《租賃合同》其合同編號：QY201802以及《安全協(xié)議》）    

3.2019年8月28日，舜宇勞務(wù)公司派遣35名勞動者到清宇環(huán)保公司繁盛廠冷壓球團生產(chǎn)線項目，并簽訂《繁盛廠冷壓球生產(chǎn)線項目承包合同書》，其合同明確了合同期限、項目承包工作內(nèi)容、項目承包費用、付款方式、雙方的權(quán)利義務(wù)、安全環(huán)保管理、以及其他約定等事項，并附《繁盛廠冷壓球生產(chǎn)線項目承包安全協(xié)議書》、《安全交底記錄》、《廉潔協(xié)議》、《履行項目承包合同結(jié)算說明》。（詳見《繁盛廠冷壓球生產(chǎn)線項目承包合同書》合同編號：QYFSC2019004、《繁盛廠冷壓球生產(chǎn)線項目承包安全協(xié)議書》、《安全交底記錄》、《廉潔協(xié)議》、《履行項目承包合同結(jié)算說明》）

4.2018年7月2日，柳鋼環(huán)保公司將廣西柳鋼環(huán)保股份有限公司冷壓球團技術(shù)改造項目生產(chǎn)線總包工程EPC施工建設(shè)項目發(fā)包給重慶臻焱節(jié)能環(huán)保科技有限公司，并簽訂《廣西柳鋼環(huán)保股份有限公司冷壓球團技術(shù)改造項目生產(chǎn)線總包工程EPC施工合同書》，其合同明確了工程概況、工程承包范圍、合同工期、質(zhì)量標準、合同價款支付、雙方承諾等事項，并附有《工程（項目）施工相關(guān)協(xié)議》、《能源協(xié)議書》、《環(huán)保協(xié)議》。（詳見《廣西柳鋼環(huán)保股份有限公司冷壓球團技術(shù)改造項目生產(chǎn)線總包工程EPC施工合同書》，其合同明確了工程概況、工程承包范圍、合同工期、質(zhì)量標準、合同價款支付、雙方承諾等事項，并附有《工程（項目）施工相關(guān)協(xié)議》、《能源協(xié)議書》、《環(huán)保協(xié)議》）

5．2016年12月31日，柳州鋼鐵股份有限公司（轉(zhuǎn)爐廠）與柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司簽訂《轉(zhuǎn)爐除塵細灰球供銷協(xié)議》，其協(xié)議明確了產(chǎn)品的名稱、合同有效期、規(guī)格要求、產(chǎn)品價格、付款日期及結(jié)算方式、雙方的責任以及其他等事項。 2018年6月28日，雙方就除塵細灰球價格事項，簽訂《<轉(zhuǎn)爐除塵細灰球供銷協(xié)議>補充協(xié)議》。（詳見《轉(zhuǎn)爐除塵細灰球供銷協(xié)議》、《廉潔協(xié)議》、《<轉(zhuǎn)爐除塵細灰球供銷協(xié)議>補充協(xié)議》協(xié)議編號：QYFSC170101）

（四）生產(chǎn)設(shè)備運轉(zhuǎn)以及工藝流程情況

2018年7月10日，廣西柳鋼環(huán)保公司冷壓球團技術(shù)改造項目破土動工，2018年11月30日開始試運行。（詳見《廣西柳鋼環(huán)保公司冷壓球團技術(shù)改造項目交工驗收報告》）

20噸冷壓球團生產(chǎn)線工藝流程：原料經(jīng)攪拌配料添加粘結(jié)劑后通過皮帶秤進入3#皮帶機，再運送給1#-5#混料機攪拌均勻后通過4#、5#皮帶機送至1#-3#壓球機進行壓制，初步壓制出的成品球經(jīng)篩分后的成品球10#-14#皮帶機運輸至成品區(qū)，篩分后未壓制成成品球的粉料經(jīng)9#皮帶機輸送至4#、5#皮帶機送至壓球機循環(huán)壓球。

（五）事故安全保護裝置試驗情況

2019年10月30日16時30分左右，事故調(diào)查組成員和事故發(fā)生單位以及其他相關(guān)單位負責人，對5#混料機4#皮帶緊急拉繩開關(guān)運轉(zhuǎn)情況進行現(xiàn)場試驗，經(jīng)現(xiàn)場三次試驗，該緊急拉繩開關(guān)在安全復(fù)位位置均能有效制動4#皮帶。（詳見事故現(xiàn)場勘驗筆錄）

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2019年10月26日，柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司繁盛廠冷壓球團生產(chǎn)線正常運轉(zhuǎn)。11時55分左右，生產(chǎn)線上壓料機斗滿料，9#皮帶壓球工陳德杰通過對講機呼叫中控室操作工沈亞仙，對5#混料機4#、5#、9#皮帶停車。停機后，5#混料機出料工岑升猛發(fā)現(xiàn)4#皮帶下一托輥掉落。岑升猛未聽取現(xiàn)場出料工鄭仲萍勸阻，未向班長全志明或沈亞仙報告，利用停機間隙爬上4#皮帶安裝托輥。作業(yè)前，岑升猛拉動了4#皮帶緊急停車開關(guān)拉繩。約3分鐘后，陳德杰呼叫沈亞仙開車送料。岑升猛被突然啟動的皮帶絆倒，其頭部及上身被卡在混料機出料口擋料板和皮帶之間，鄭仲萍見狀通過對講機呼叫沈亞仙停車。

事故發(fā)生后，陳德杰立即趕到事故地點，與鄭仲萍把岑升猛救出。12點01分左右，現(xiàn)場人員及全志明相繼趕到現(xiàn)場，全志明撥打了120急救電話并報告公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場人員合力將岑升猛抬至中控室內(nèi)等待120救護人員。12時28分左右，120救護人員趕到現(xiàn)場并施救，岑升猛經(jīng)搶救無效死亡，死因為多發(fā)傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

五、事故類別：機械傷害

六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.岑升猛安全意識不強，違反本崗位安全操作規(guī)程，在發(fā)現(xiàn)5#混料機4#皮帶下有托輥掉落時，未及時上報自行處理，未有效確認緊急拉繩開關(guān)是否在安全復(fù)位位置，未能聽取同班出料工鄭仲萍勸阻，執(zhí)意爬上4#皮帶機操作非本崗位工作內(nèi)容時，被突然啟動的4#皮帶絆倒，隨運行的皮帶被卡在5#混料機出料口擋料板和4#皮帶之間。

2.沈亞仙未嚴格執(zhí)行本崗位安全操作規(guī)程，開啟設(shè)備前未有效確認5#混料機4#、5#皮帶出料工崗位人員情況以及設(shè)備的安全信息。

（二）事故間接原因

1. 現(xiàn)場安全生產(chǎn)保障措施欠缺。柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司未在采用新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備的有危險因素的工作現(xiàn)場以及設(shè)備、設(shè)施上設(shè)置明顯的安全警示標志。繁盛廠冷壓球生產(chǎn)項目作為該公司新建項目，未在5#混料機4#、5#皮帶存在危險因素的出料工崗位區(qū)域內(nèi)設(shè)置相關(guān)的安全生產(chǎn)職責和崗位安全操作規(guī)程以及明顯的安全警示標志。

2．落實安全生產(chǎn)教育培訓規(guī)定不嚴格。柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司未對新建繁盛廠冷壓球團項目生產(chǎn)線的“四新”（新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備、新材料）崗位從業(yè)人員組織專門的安全教育和培訓；未按《公司安全培訓管理暫行辦法》對繁盛廠壓球工沈亞仙轉(zhuǎn)崗至中控室操作崗位的安全生產(chǎn)職責和安全操作規(guī)程進行針對性的教育培訓以及相關(guān)考核。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析認定，柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司“10·26”機械傷害一般死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司 現(xiàn)場安全生產(chǎn)保障措施欠缺，未在采用新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備的有危險因素的工作現(xiàn)場以及設(shè)備、設(shè)施上設(shè)置明顯的安全警示標志，未能對從業(yè)人員安全生產(chǎn)起到警示作用；安全生產(chǎn)教育培訓規(guī)定落實不嚴格，未有效對“四新”和轉(zhuǎn)崗從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓，致使從業(yè)人員不熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

（二）姚 明 作為柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司繁盛廠廠長，未有效落實從業(yè)人員作業(yè)安全屬地管理職責及時排查本廠生產(chǎn)安全事故隱患；未有效組織實施對本廠轉(zhuǎn)崗人員崗前進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓以及相關(guān)考核，并教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行相關(guān)崗位的安全操作規(guī)程，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對姚明給予行政處罰。

（三）沈亞仙 柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司繁盛廠中控室操作工，未嚴格執(zhí)行本崗位安全操作規(guī)程，開啟設(shè)備前未對5#混料機4#、5#皮帶出料工崗位人員以及設(shè)備的安全檢查信息有效的安全確認。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對沈亞仙另案查處。

（四）李雁翎 作為柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司主要負責人，未按《公司年度安全生產(chǎn)培訓計劃》和《公司安全培訓管理暫行辦法》有效組織繁盛廠對新建繁盛廠冷壓球團項目生產(chǎn)線的“四新”和轉(zhuǎn)崗從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓。責成柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對李雁翎給予處理。

（五）岑升猛  安全意識不強，違反本崗位操作規(guī)程，導(dǎo)致機械傷害事故，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

八、事故防范和整改措施

（一）加強安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理，提高預(yù)防事故能力。柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司要深刻吸取事故教訓；加強新建項目工作場所危險源的辨識，對存在有危險因素的工作場所以及相關(guān)設(shè)備、設(shè)施上應(yīng)設(shè)置明顯的安全警示標志，采取可靠安全防范措施；加強公司從業(yè)人員事故應(yīng)急處置演練，健全工作現(xiàn)場的聯(lián)保責任制，提高從業(yè)人員應(yīng)急處置和預(yù)防事故能力。

（二）嚴格落實安全生產(chǎn)教育培訓制度，提高安全防范意識。柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司要嚴格制定并落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓制度，對轉(zhuǎn)崗以及“四新”人員應(yīng)進行專門的安全教育培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓以及考核情況；督促從業(yè)人員熟悉并嚴格執(zhí)行相關(guān)崗位的安全操作規(guī)程，提高從業(yè)人員的安全防范意識，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）廣西柳州鋼鐵集團有限公司作為事故發(fā)生項目場地管理權(quán)歸屬單位，應(yīng)加強對出租場地上生產(chǎn)經(jīng)營項目及承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、管理。應(yīng)定期開展安全檢查，對發(fā)現(xiàn)承包、承租單位的安全問題要督促整改，對事故隱患要及時排除，并嚴格按照公司外包項目、場地相關(guān)規(guī)定處理。對承包、承租單位存在的安全生產(chǎn)制度缺失、教育培訓不落實、從業(yè)人員違章操作等違法行為要責成相關(guān)部門查處。

柳州市清宇環(huán)保產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限責任公司  

“10·26”機械傷害一般死亡事故調(diào)查組  

2020年1月20日