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2024年10月12日16時(shí)9分，柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司（地址：柳州市柳北區(qū)白露工業(yè)園內(nèi)）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人重傷（右手毀損傷：第2-5指、第4、5掌骨毀損,依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）》和《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（司發(fā)通〔2013〕146號(hào)），判定該起事故為一起重傷事故）。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)柳州市柳北區(qū)人民政府批準(zhǔn)，于10月14日成立了柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司“10·12”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，柳北區(qū)應(yīng)急管理局、柳州市公安局柳北分局、柳北區(qū)工信局、柳北區(qū)總工會(huì)和專家為成員單位，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

事故發(fā)生單位名稱：柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450204672467156Y

法定代表人：鄧寧

類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

住所：柳州市柳北區(qū)興達(dá)路2號(hào)白露工業(yè)園D-11號(hào)廠房

經(jīng)營范圍：道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：汽車零部件及配件制造；機(jī)械零件、零部件加工；汽車零部件研發(fā)；模具制造；通用零部件制造；機(jī)床功能部件及附件制造；非居住房地產(chǎn)租賃；金屬加工機(jī)械制造；機(jī)械零件、零部件銷售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

事故類別：機(jī)械傷害

事故發(fā)生時(shí)間：2024年10月12日16時(shí)9分

事故發(fā)生地點(diǎn)：柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司沖壓車間下料班開平生產(chǎn)線校平機(jī)處

（二）操作人員情況

操作人員胡X慮為柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司下料班員工，工作內(nèi)容是負(fù)責(zé)操作開平生產(chǎn)線校平機(jī)，公司為其購買了社保和工傷保險(xiǎn)。

（三）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生后，柳北區(qū)應(yīng)急管理局工作人員趕到現(xiàn)場處置時(shí)，開平生產(chǎn)線校平機(jī)已處于停機(jī)狀態(tài)。因搶救傷者，開平機(jī)有破拆、吊運(yùn)、撬動(dòng)痕跡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年10月12日下午，胡X慮根據(jù)工作安排在開平生產(chǎn)線校平機(jī)崗位上作業(yè)。16時(shí)許，胡X慮發(fā)現(xiàn)鋼板有壓印，便向班長黃明學(xué)匯報(bào)情況，黃明學(xué)到場后，也沒能解決問題，于是便讓胡X慮自行擦拭，因其有事便離開了現(xiàn)場。胡X慮在沒有停機(jī)的情況下，違規(guī)操作，冒險(xiǎn)翻越到正在運(yùn)行的校平機(jī)鋼板入口托料架上，手持抹布在鋼板軋輥入口處擦拭壓印，導(dǎo)致胡X慮右手掌被軋輥卷入，發(fā)生機(jī)械傷害事故。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，下料班員工牙韓輝聽到胡X慮呼救聲后趕到現(xiàn)場關(guān)停校平機(jī)，并向公司安全員蔡章陽進(jìn)行了報(bào)告。蔡章陽趕到現(xiàn)場后，立即撥打119消防救援和120急救電話。與此同時(shí)，公司領(lǐng)導(dǎo)組織員工嘗試用撬輥撬軋輥、行車吊校平機(jī)上蓋、液壓破拆剪解機(jī)器等多種方法試圖救下胡X慮，但均告失敗。119消防救援人員和120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，重啟校平機(jī)、將軋輥緩慢上升、將傷者被壓住的右手從開平機(jī)軋輥救出。經(jīng)過120急救人員簡單包扎后，立即送至柳鋼醫(yī)院救治。柳鋼醫(yī)院經(jīng)手術(shù)救治，胡X慮右手毀損傷：第2-5指、第4、5掌骨毀損。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人重傷。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

事故調(diào)查組通過對(duì)事故現(xiàn)場勘查，結(jié)合廠區(qū)監(jiān)控視頻分析和相關(guān)人員的詢問筆錄，查明了事故發(fā)生原因和經(jīng)過：工人胡X慮在未停機(jī)的情況下，違規(guī)操作，冒險(xiǎn)爬上正在運(yùn)行的校平機(jī)鋼板入口托料架上，手持抹布在鋼板軋輥入口處擦拭壓印，導(dǎo)致其右手掌被校平機(jī)軋輥卷入受傷。

2.間接原因

柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司未按要求開展崗位安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)，安全培訓(xùn)教育工作開展不力，致使員工安全意識(shí)淡薄，缺少安全防范知識(shí)；現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，未能有效把關(guān)管控，及時(shí)糾正制止違章作業(yè)；未建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及事故隱患排查治理工作機(jī)制，未能及時(shí)排查并消除安全事故隱患；未按要求定期開展應(yīng)急演練，提升員工應(yīng)急處置能力。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司“10·12”機(jī)械傷害事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）胡X慮在未停機(jī)的情況下，違規(guī)操作，冒險(xiǎn)爬上正在運(yùn)行的校平機(jī)鋼板入口托料架上，手持抹布在鋼板軋輥入口處擦拭壓印，導(dǎo)致其右手掌被校平機(jī)軋輥卷入受傷，發(fā)生機(jī)械傷害事故。建議由柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司根據(jù)公司規(guī)章制度自行進(jìn)行處理。

（二）柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司安全管理不到位，未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施；未按崗位操作要求制定安全操作規(guī)程；未按要求定期開展應(yīng)急演練；現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，未能制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。以上行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）、（四）、（六）項(xiàng)、第二十八條第一款、第四十一條第一、二款、第四十四條第一款、第八十一條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司要從此次事故中吸取教訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及事故隱患排查治理工作機(jī)制，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，按要求開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，定期開展應(yīng)急演練，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理水平。同時(shí)應(yīng)當(dāng)針對(duì)該起事故舉一反三，深入開展全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作提升員工安全意識(shí)，確保安全生產(chǎn)。??????????????????????

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附件：

柳州市方益機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司

“10·12”機(jī)械傷害事故調(diào)查組會(huì)簽

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